クーリング・オフ(契約の解約)フォーム

工事内容変更合意書にて変更契約された場合、工事内容変更合意書ならびにクーリング・オフに関するご案内の書面を受領した日を含む8日間は、 無条件で変更契約の取り消し（クーリング・オフ）をすることができます。 下記の注意事項をご確認いただき、必須事項にご入力の上、クーリング・オフをお申し出ください。

《 専用フォームからのお手続きに関するご注意　ーご入力前にご一読ください。》 ・ご契約者様本人がクーリング・オフのお手続きをしてください。 ・変更契約の追加代金をお支払いいただいている場合、返金させていただきます。
【工事代金をお支払済みの場合のみ】欄の(ア)～(エ)を必ずご入力ください。
　※返金口座は、契約者本人名義に限ります。 ・専用フォームからのお手続き時（ペンタくんからの受信完了メールの受信日時）に効力を生じます。
　お手続き後にペンタくんから送付する受信完了メールが届いたことを必ず確認してください。 ・お電話でのお問い合わせは、当社お客様相談係（tel.0120-633-556）の営業時間内（9：00～18：00）とさせていただきます。 ・回答方法は、お問い合わせ内容によって異なります。ご指定は受けかねますのであらかじめご了承ください。
（ご契約内容等個人情報に関するお問合せについては、プライバシー保護の観点からメールでのご回答は致しておりません。） ・お客様との通信は、インターネット標準の暗号化技術（SSL）により保護されております。

工事番号【必須】
※工事内容変更合意書（以下､合意書） 上段に記載
契約店舗【必須】
※合意書 契約担当者に記載
契約(変更)年月日【必須】
※合意書 甲(注文者)の下に記載
令和 年 月 日
変更内容【必須】
※契約書 1.工事に記載
変更後の契約金額【必須】
※契約書 3.工事請負代金に記載の合計請負代金額
契約者様のお名前【必須】
契約者様のふりがな【必須】
郵便番号【必須】
〒 （半角英数）
都道府県/市区町村【必須】
丁目 / 番地【必須】
建物名
ご連絡先【必須】
日中のご連絡先【必須】
メールアドレス【必須】
（確認用メールアドレス）【必須】
※お手数ですが、再度入力をお願い致します。

※お手続き後にcust@pentakun.co.jpから受信完了メールが届きます。
　ドメイン等でブロック設定している場合は「＠pentakun.co.jp」から受信ができるよう設定ください。
　また設定によっては、迷惑メールボックスに受信される場合がありますので、ご確認をお願いします。

【 変更契約の追加代金をお支払済みの場合 】

返金させていただくため、振込口座について(ア)～(エ)を必ずご入力ください。 ※返金口座は、契約者本人名義に限ります。

ありがとうございました。
ご記入が終わりましたら確認画面へとお進みください。